Hal tersebut terjadi karena peralatan blok mekanik bekerja selalu berdasarkan sequence pelayanan dan tidak dapat mengakomodir jika terjadi perbedaan sequence pelayanan info blok yang sudah terjadi sebelumnya.
Indikasi aman blok ke HRP berwarna putih ini menjadi acuan PPKA St. Cicalengka untuk melayani KA 65A Turangga berjalan langsung ke arah St. Haurpugur.
”Investigasi tidak menemukan prosedur pelayanan KA yang spesifik terkait hubungan persinyalan blok elektrik – mekanik. Prosedur pelayanan KA yang tertuang di dalam prosedur masing-masing stasiun tidak mengakomodir komunikasi antara persinyalan blok elektrik dengan mekanik. Hal ini juga dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusan masing – masing stasiun,” tulis KNKT dalam keterangan resminya seperti dikutip, Selasa (12/3/2024).
Anomali berupa uncommended signal serupa telah terjadi beberapa kali sejak bulan Agustus 2023. Kondisi tersebut di-reset agar pelayanan KA dapat dilakukan kembali.
Anomali tersebut tidak teridentifikasi sebagai gangguan blok sehingga tidak tercatat dalam laporan gangguan persinyalan. Oleh karena itu, unit yang bertanggung jawab memastikan sistem persinyalan bekerja sebagaimana mestinya tidak mengetahui adanya anomali hubungan blok antara St. Haurpugur – St. Cicalengka.
Kondisi ini menunjukkan kurangnya kesadaran terhadap potensi bahaya yang dapat ditimbulkan dari anomali tersebut. Jika anomali ini tercatat maka potensi bahaya tersebut dapat teridentifikasi lebih awal, sehingga risiko yang ditimbulkan dapat dilakukan penilaian untuk kemudian dikendalikan dan disusun langkah-langkah mitigasinya.
”KNKT menyimpulkan bahwa kecelakaan ini terjadi akibat adanya sinyal yang dikirim sistem interface tanpa perintah peralatan persinyalan blok mekanik (uncommanded signal) St. Cicalengka yang terproses oleh sistem persinyalan blok elektrik St. Haurpugur,” kata KNKT
”Uncommanded signal tersebut kemudian ditampilkan pada layar monitor St. Haurpugur sebagai indikasi seolah-olah telah diberi Blok Aman oleh St. Cicalengka. Hal ini berdampak pada proses pengambilan keputusan selanjutnya untuk pelayanan KA dari masing-masing stasiun,” lanjutnya.
